Contoh Surat Pernyataan Aktif Kuliah

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS HALUOLEO

FAKULTAS PERTANIAN

Kampus Bumi Tridarma Anduonohu, Telp. (0401) 3191 692 – 3191 405 Kendari

---

                SE.BERSAMA MENKEU.DAN KEP. BAKN

Nomor          : SE/111980

                      : 19/SE/19980

Tanggal         : 7 juli 1980

SURAT PERNYATAAN AKTIF KULIAH

Nomor :        /H29.4/KM/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               :

Nip                                   :

Pangkat/Golongan        :

Jabatan                            :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                                 :

Nomor Stambuk               :

Tempat/tanggal lahir       :

Fakultas                            :

Jurusan                             :

Semester                           :

Alamat                              :

 Masih tetap mengikuti kegiatan akademik dan terdaftar sebagai mahasiswa pada semester Ganjil/genap Tahun Akademik 2010/2012 anak dari orngtua/wali :

Nama                                           :

Nip/Nrp                                      :

Pangkat/Golongan                 :

Jabatan/Pekerjaan                                :

Instansi                                       :

Alamat                                        :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia maka saya bersedia menanggung segala kerugian tersebut.